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Formulaire patients sans médecin traitant

    1

    Professionnel déclarant

    2

    Patient concerné

    3

    Informations complémentaires

    Situation précaire

    Contexte familial

    Téléconsultation envisageable

    Je certifie que le patient est d’accord pour que ces données soient transmises à la CPTS de l’Est Orléanais et à ses médecins
    Dans le cadre du traitement de ma requête, j’accepte que mes données soient transmises, et reconnais avoir pris connaissance de la déclaration sur la protection des données personnelles.